荒川の小言67『カルテの書き方』
こんにちは～荒川で～す。
前回や前々回の内容的に医療的な内容が重なったので、
ついでにカルテの書き方についても書いていこうかなと思います。笑
そもそもカルテとは、個人情報すべてといっても過言ではないでしょう。
そのカルテの書き方も、大学生のうちに習います。
おそらく全国共通だとは思うのですが、
やり方はSOAPです。これはソープという呼び方をします。
まずS
これはサブジェクト。つまり主訴です。患者さんが実際に言った言葉、願望などを書きます。
発語が難しく、普段から声も出せないという方は、「あ～」といっただけでも覚醒レベルがあがったということの証明にもなるので書くべきなのです。
次にO
これはオブジェクト、事実です。
自分自身の感情や考察などが入らない、純粋な事実です。
例えば、今回歩いた距離は何メートルだったとか、前回との比較値を出してみたり、数値としての事実などをメインに記載していく欄になります。
あとは、行ったプログラムなどを書く方もいましたね。
とにかく事実のみを記載する場所です。
そしてA
これはOで記載された事実に対する考察(アセスメント)です。
なぜこうなったのか、こうかもしれない、この可能性がある。これによるものか？
など、考えられることを記載していきます。
最後はP
これはプランです。その名の通りプランです。計画などのことですね。
実際にアセスメントから考慮して、次回のメニューなどを構築して記載していきます。
とまぁ、実際にこのようなことをカルテには記載するのですが、
かなりわかりやすく書けるというのがメリットです。
このカルテがおろそかになってしまうと、治療方針がバラバラになってしまったり、医療的な信頼度が下がり、カルテ開示などを要求される場合もあります。
そこで医療の連携が取れていないと、利用する側も心配ですよね。
なので、事細かく、かつ必要な内容を最優先に書いて、提示していく形となります。
これがトレーナーの世界でもしっかりシステム化されればかなり仕事をしやすくなると思われます。
